Что такое остеомиелит?
Остеомиелит представляет собой инфекционно-воспалительное заболевание костей. Обычно оно связано с проникновением инфекции в костную ткань при ранениях и повреждениях. Это могут быть огнестрельные или колотые раны, ушибленный ноготь или открытый перелом кости.Основными признаками остеомиелита являются повышенная и высокая температура тела, ломота боль гиперемия. Также абсцессы, гнойные выделения из свищей в месте локализации патологического процесса.
Если не придать данному заболеванию должного внимания и не обратится к врачу, результатом может стать и заражение крови со всеми вытекающими последствиями, включая летальный исход.
Причины остеомиелита
Остеомиелит развивается в результате попадания бактерий в костную ткань, надкостницу или костный мозг.
Инфицирование кости может произойти эндогенным (внутренним) путем, когда бактерии попадают в костную ткань с током крови по кровеносным сосудам. Такой остеомиелит принято называть гематогенным (в переводе с греческого языка — порожденный из крови). Острый гематогенный остеомиелит чаще встречается в грудном, детском и юношеском возрасте, взрослые болеют им редко.
Гнойное воспаление костей может возникнуть при проникновении микроорганизмов из окружающей среды – это экзогенный остеомиелит.
Основными возбудителями гематогенного остеомиелита являются стафилококки и стрептококки. В случае посттравматического остеомиелита чаще обнаруживают одновременно несколько микроорганизмов. Также часто встречается синегнойная палочка.
Острый гематогенный остеомиелит возникает после перенесенной инфекции такой как тонзиллит (ангина), воспаление среднего уха. Также нагноение зубов, панариций, фурункул и фурункулез, пиодермии (гнойничковые заболевания кожи). Еще омфалит (воспаление пупочного кольца), или после инфекционных болезней – корь, скарлатина, пневмония и другие.
Посттравматический остеомиелит возникает после массивных загрязненных травм мягких тканей. Также открытых переломов, огнестрельных ранений, после хирургического лечения закрытых переломов с применением металлоостеосинтеза (восстановление целостности кости металлическими пластинами, спицами, винтами).
Контактный остеомиелит возникает при переходе инфекции на кость с окружающих мягких тканей при наличии их гнойного поражения (абсцесс, флегмона).
Способствуют развитию остеомиелита следующие состояния:
- злоупотребление алкоголем, курение, употребление внутривенных наркотических средств;
- атеросклероз сосудов;
- варикозная болезнь и хроническая венозная недостаточность;
- сахарный диабет;
- частые инфекции (3-4 раза в год), свидетельствующие о наличии недостаточности иммунной системы;
- нарушение функции почек и печени;
- злокачественные заболевания (опухоли);
- перенесенная спленэктомия (удаление селезенки);
- пожилой и старческий возраст;
- низкая масса тела, плохое питание.
Симптомы остеомиелита
Клиническая картина остеомиелита во многом зависит:
- вид возбудителя,
- место локализации и распространения воспалительного процесса,
- возраст и состояние иммунной системы пациента.
Острый остеомиелит может иметь 3 клинические формы:
- септико-пиемическая,
- местная,
- токсическая.
Первым симптомом септико-пиемического остеомиелита является лихорадка с температурой тела до 39-400. Которая сопровождается симптомами общей интоксикации (повышенная потливость, слабость, раздражительность, боль в мышцах, тошнота, рвота, головная боль). Также к симптомам общей интоксикации присоединяется боль в кости. Она постепенно переходит от ноющей до распирающей, причем усиление боли наблюдается при движениях. Также происходят изменения и с надлежащими тканями: покраснение, местное повышение температуры, отек, кожно-костные свищи с гнойными выделениями.
Где-то через 48-72 часа после начала заболевания наблюдается нарушение кислотно-щелочного баланса организма (ацидоз):
- гиперкалиемия,
- гиперкальциемия,
- гипонатриемия.
Также происходят изменения и со свертывающей системой крови: гиперкоагуляция (повышенная свертываемость) сменяется гипокоагуляцией (сниженная свертываемость), после которой наступает фаза фибринолиза (расщепление тромбов и кровяных сгустков).
При токсическом остеомиелите заболевание развивается молниеносно с клинической картиной острого сепсиса. В течение первых 24 часов симптомы тяжелой интоксикации нарастают и сопровождаются:
- высокой температурой тела,
- менингеальными симптомами,
- судорогами и потерей сознания,
- критическим снижением артериального давления,
- нарастающей сердечнососудистой недостаточностью, которая часто имеет летальный исход.
В этом случае возникает затруднение с диагностирование остеомиелита, потому что симптомы общей интоксикации нарастают, а появления специфических признаков заболевания значительно отстает по времени появления.
При местном остеомиелите преобладают симптомы воспалительного процесса, локализованного в мягких и костных тканях, сопровождающиеся удовлетворительным или среднетяжелым состоянием больного.
При остром посттравматическом и огнестрельном остеомиелите клиническая картина зависит от локализации очага воспаления, своевременной хирургической обработки раны, состояния иммунной системы и возраста больного. Клиническая картина нарастает постепенно, 10-14 дней может беспокоить нагноение раны и только через 2 недели нарастают симптомы общей интоксикации.
Остеомиелит. Виды по происхождению
В зависимости от путей проникновения инфекции в кость различают гематогенный остеомиелит, вызываемый эндогенной микрофлорой (острый гематогенный и первично-хронический). И негематогенный, вызываемый либо экзогенной инфекцией (огнестрельный, травматический), либо путем непосредственного перехода гнойного воспаления на кость из инфицированных очагов соседних тканей и органов.
Возбудителями неспецифического остеомиелита являются гноеродные микроорганизмы (в 80 % случаев — патогенные стафилококки), а специфического остеомиелита — туберкулезная, сифилитическая, бруцеллезная и другая микрофлора. Проникновение в организм бактерий, вызывающих гематогенный остеомиелит, происходит различными путями: через слизистые оболочки носоглотки и рта, поврежденную кожу и из очагов аутоинфекции.
Под влиянием неспецифического раздражителя (разрешающего фактора) — травмы, охлаждения, заболевания — в кости развивается очаг асептического воспаления. Что создает благоприятные условия для усиления вирулентности и размножения в костномозговом канале латентной флоры и гнойного воспалительного процесса. При этом нарушается система гемостаза, развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Также наблюдаются тромбоз сосудов, гипоксия и остеонекроз.
В патогенезе огнестрельного и травматического остеомиелита имеет значение повышение чувствительности осколков из компактной костной ткани. Которые при изоляции их от мягких тканей и надкостницы становятся своеобразными инородными телами. Кроме того, красный костный мозг и губчатое вещество кости обладают малой способностью к отграничению воспалительного процесса, который в этих отделах кости принимает длительное прогрессирующее течение.
Последовательно нагнаивающиеся очаги некроза в костной ткани изменяют характер ответной реакции организма на микробную флору. А тяжесть анатомических разрушений имеет значение в патогенезе хронического (вторичного) остеомиелита. Первично-хронические (атипичные) формы остеомиелита развиваются в основном в результате действия резко ослабленной микрофлоры при сохранившейся достаточной резистентности организма.
Первая помощь при подозрении на остеомиелит
Посттравматический остеомиелит развивается через некоторое время (1 — 2 недели) после получения травмы. Поэтому важно правильно обработать рану и своевременно обратиться к врачу. Если Вы получили обширную травму с нарушением целостности кожи, то полученную рану следует промыть мыльным раствором и 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата.
Это для того, чтобы механическим путем удалить микроорганизмы. Кожу вокруг раны следует обработать раствором бриллиантового зеленого, на рану положить стерильную салфетку (продается в аптеке). Салфетку можно пропитать 3% раствором перекиси водорода для остановки кровотечения. Конечность следует обездвижить. Можно приложить лед. Далее необходимо обратиться в травмпункт, где Вас осмотрит врач-травматолог.
Лечением остеомиелита, возникшего после переломов, а также операций металлоостеосинтеза занимаются врачи-травматологи. В остальных случаях (гематогенный остеомиелит, контактный остеомиелит) следует обращаться за помощью к врачу-хирургу в дежурный хирургический стационар или к хирургу поликлиники.
Нередко в случае гематогенного остеомиелита больные попадают в непрофильные отделения, в частности, в инфекционное или терапевтическое отделения. Однако после проявления симптомов поражения кости их переводят в хирургическое отделение.
Остеомиелит. Формы и их проявление
По клиническому течению недуг бывает острым и хроническим (первично-хроническим, к которому относят атипичные формы: абсцесс Брози, склерозирующий остеомиелит Гарре и др.).
При остром гематогенном остеомиелите формирование гнойников начинается на 3-4-е сутки от начала заболевания. Вокруг очагов воспаления с первых дней наблюдается бурное рассасывание костной ткани. Что при длительном течении процесса приводит к остеопорозу. Возможны два пути развития симптомов остеомиелита, имеющих значение для тактики физиотерапии.
В благоприятно протекающих случаях абсцедирование может не наступить и ликвидация очага воспаления происходит еще до образования костных секвестров. При этом полость гнойника заполняется грануляциями с последующим преобразованием их в соединительную ткань, восстановлением структуры кости или образованием кисты. При неблагоприятном течении происходит абсцедирование ко 2-4-й неделе, участки кости некротизируются и подвергаются секвестрации. Секвестры препятствуют заживлению очага остеомиелита и не рассасываются.
При огнестрельном и травматическом остеомиелите на фоне острого воспаления в краях раны в кости происходят аналогичные изменения и в последующем в результате пролиферативно-дистрофических процессов формируется избыточная костная мозоль, включающая в себя гнойники с секвестрами на фоне остеопороза кости.
Хронический (вторичный) остеомиелит как дальнейшая стадия затянувшегося воспалительного процесса в кости характеризуется наличием гнойников с секвестрами. Продукция гноя в них в период ремиссии прекращается. А при обострении гной через свищевые ходы отделяется вместе с мелкими секвестрами. И продолжаются остеопоретические процессы («костоеда»). Ремиссии могут продолжаться от нескольких недель до многих лет.
Атипичные формы остеомиелита характеризуются вялотекущим воспалительным поражением костей с преобладанием в них склеротических процессов и меньшей выраженностью экссудации, некроза и образования секвестров.
Лечение остеомиелита
Следует заметить, что остеомиелит очень трудно поддается лечению. Иногда курс антибиотикотерапии длиться 4-5 месяцев. Но даже после исчезновения клинических симптомов и улучшения состояния больного, возможен рецидив болезни.
Лечение остеомиелита, как и его диагностика, должны проводиться опытным специалистом, врачом хирургом или травматологом в условиях стационара. Лечение этого заболевания должно быть комплексным:
- санация очага воспаления,
- антибиотикотерапия,
- противовоспалительные препараты,
- дезинтоксикационная терапия,
- активизация защитных сил организма, иммунностимуляция,
- иммобилизация пораженной части тела.
Эффективность лечения в первую очередь зависит от правильно назначенного антибиотика. Антибактериальная терапия может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев и имеет много побочных эффектов. Но препараты именно этой группы способны вернуть пациента к полноценной жизни. В особо тяжелых случаях показано оперативное лечение, целью которого является очищение и санация раны, удаление отмерших тканей и дренаж.
При несвоевременном и неправильном лечении острый остеомиелит может перейти в хроническую форму. Которая периодически напоминает о себе рецидивами в виде свищей, язв, секвестров, ложных суставов.
После интенсивного стационарного лечения больному назначают курс физиотерапевтических процедур и ЛФК. Лечебная физкультура показана для общетонизирующего эффекта, для восстановления функций пораженной части тела и стимуляции трофических процессов в тканях. Из физиотерапевтических процедур показано:
- УВЧ-терапия,
- инфракрасная лазеротерапия,
- электрофорез,
- парафинотерапия,
- озокеритотерапия,
- высокочастотная магнитотерапия.
Все эти процедуры направлены на восстановление функции и питания поврежденной части тела. Не менее важную роль в лечении остеомиелита играет здоровый образ жизни и сбалансированное питание. Дополнительно назначают витамины группы В, С, РР.
Медикаментозное лечение (лекарства)
Важно! Перед применением лекарств против остеомиелита обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом!
Купирование инфекции
В зависимости от типа возбудителя болезни назначают ту или иную группу противоинфекционных препаратов – антибиотики (при бактериальной причине болезни), антимикотические средства (при грибковой инфекции).
Антибиотики при остеомиелите в начале применяются широкого спектра действия – «Цефалоспорин», «Линкомицин»,
После получения данных диагностики, в случае необходимости, назначаются более целенаправленные антибактериальные препараты.
Для повышения эффективности, применяют комбинацию из одновременного приема одного-двух антибактериальных препаратов.
Антибактериальные препараты вводятся внутривенно (для уничтожения инфекции в крови), местно (обрабатываются свищи и делается внутрикостное вливание смеси антибиотиков с физиологическим раствором, что предотвращает распространение инфекции за пределы патологического очага).
Внутрикостное промывание способствует удалению гнойного содержимого и снятию внутрикостного давления, благодаря чему болевой синдром существенно уменьшается или практически проходит.
Антибиотики при остеомиелите
- При остром гематогенном остеомиелите — детям до 6 лет: препараты 1 ряда — «Амоксициллин»/«Клавуланат», «Цефуроксим», альтернатива — цефалоспорины III поколения Оксациллин», «Ампициллин»/«Сульбактам»;
- Острый гематогенный остеомиелит – всем пациентам от 6 лет: препараты 1 ряда – «Гентамицин» + «Оксациллин», «Амоксициллин»/«Клавуланат», альтернатива – «Цефуроксим», «Клиндамицин + «Гентамицин», «Цефазолин» + «Гентамицин», только взрослым – «Фторхинолон» + «Рифампицин».
- При посттравматическом или послеоперационном остеомиелите – препараты 1 ряда – «Офлоксацин», «Ципрофлоксацин» + «Клиндамицин», альтернатива – «Ванкомицин» или «Линезолид» + цефалоспорины III-IV поколения или «Фторхинолон», «Цефепим»;
- Важно! Недостаточное количество/дозировка/количество дней приема антибиотика может оставить небольшое количество бактерий в организме, которые могут мутировать, приспособится к антибактериальному средству и в случае повторного рецидива уничтожить инфекцию станет сложнее.
Народные средства от остеомиелита
Места, пораженные остеомиелитом, обкладывают отваренной овсяной соломой. Или делают на этих местах специальные компрессы с отваром овсяной соломы.
Почки сирени обыкновенной или ее высушенные цветы (которая фиолетовая) насыпают доверху в литровую банку и заливают водкой. Далее дать настояться в течение восьми — десяти суток. Затем из настойки делают компрессы на больные остеомиелитом места. И так же принимать внутрь по 30-40 капель по 2-3 раза в день.
Перегородки от ядер грецких орехов заливают водой. Далее средство ставят в темное место на недели две, пока не получится темно-коричневая настойка. Затем процедить и выпивать по одной столовой ложке три раза в день на протяжении двадцати дней. Перегородок нужно из трех килограмм орехов. Если после прижимания этой настойки боль не исчезает, то приготовьте еще одну порцию и повторите курс лечения остеомиелита.
Прежде всего 30 грецких орехов нарежьте как можно мельче. Залейте одним литром водки или спирта, дайте настояться на солнце в течении 14 дней и делайте из получившейся настойки компрессы на больные места.
Пораженные остеомиелитом места обильно смазывайте соком алоэ.
Главное: не запускать болезнь, и как только вы заподозрили у себя или у своих близких недуг, немедленно приступайте к лечению. Потому что чем раньше начать терапию болезни, тем больше шансов предотвратить хронизацию процесса и развитие дальнейших осложнений.
Физиотерапия
Цель физиотерапии — достижение обратного развития воспалительного процесса и стимуляция регенераторных процессов в костной ткани. Также ускорение образования секвестров, десенсибилизация, повышение иммунного статуса организма.
Физические методы направлены на санацию очага инфекции (бактерицидные методы), купирование воспаления (противовоспалительные методы). Также коррекцию иммунных дисфункций (иммуностимулирующие методы ), гемостаза (гиперкоагулирующие и гипокоагулирующие методы). Кроме того стимуляцию трофики тканей и активацию метаболизма (антигипоксические методы). Эти задачи помогают реализовать следующие методы физиотерапии:
1.Противовоспалительные методы терапии остеомиелита: УВЧ-терапия, СУФ-облучение (эритемные дозы), СВЧ-терапия, инфракрасная лазеротерапия.
2.Репаративно-регенеративные методы: лекарственный электрофорез (витаминов, метаболитов). Также высокочастотная магнитотерапия (местно), парафино-, озокерито-, пелоидотерапия, ультразвуковая терапия, электрофорез кальция хлорида.
3.Сосудорасширяющий метод: электрофорез вазодилататоров.
4.Фибромодулирующие методы лечения остеомиелита: пелоидотерапия , радоновые, сероводородные ванны, ультразвуковая терапия, транскутанная электростимуляция.
5.Сосудорасширяющий метод: электрофорез вазодилататоров.
6.Гипокоагулирующий метод физиотерапевтического лечения остеомиелита: низкочастотная магнитотерапия.
7.Гиперкоагулирующий метод: постоянная магнитотерапия.
8.Иммуностимулирующие методы: высокочастотная магнитотерапия (тимуса), ЛОК, электрофорез иммуномодулято-ров, СУФ-облучение (субэритемные дозы), ДУФ-облучение, гелиотерапия, АУФОК.
9.Дезинтоксикационные методы: питьевое лечение минеральными водами.
10.Антигипоксические методы: оксигено-баротерапия, озоновые ванны .
Противовоспалительные методы лечения остеомиелита
При раннем выявлении физические методы способствуют ликвидации очага воспаления и без оперативного вмешательства. Напротив, в послеоперационном периоде при рецидиве хронического (вторичного) остеомиелита противовоспалительные методы в комплексе с антибактериальной и иммуностимулирующей терапией способствуют стиханию перифокального гнойного воспаления. Также уменьшению отека, вирулентности микрофлоры, улучшению крово- и лимфообращения. Кроме того усилению местных иммунных процессов в ране (для профилактики послеоперационных осложнений). Физиотерапию назначают при наличии оттока гноя (свищей).
Задачи противовоспалительной физиотерапии острого остеомиелита и обострения хронического после оперативных вмешательств, цель которых — дренирование гнойной полости, иссечение свищей и удаление секвестров, установка костных трансплантатов в ране — состоят в ускорении сроков течения воспалительного процесса в операционной ране, профилактике развития нагноительных процессов в ране, уменьшении болей.
В последующем они направлены на усиление регенераторных процессов, приживление трансплантата и профилактику его отторжения.
Наконец, в фазе ремиссии хронического остеомиелита методы лечения способствуют ликвидации остаточных проявлений гнойного воспаления. Также закрытию свищей, стимуляции регенерации костной ткани полости.
Репаративно — регенеративные методы физиотерапии остеомиелита
Электрофорез кальция хлорида. Синдром метаболических нарушений связан в первую очередь с изменениями кальциевого обмена в костной ткани (развитие остеопороза, задержка формирования и развитие патологической костной мозоли). Для коррекции возникшей деминерализации кости местно назначают электрофорез 2-5 % раствора кальция хлорида в фазе ремиссии хронического остеомиелита.
Возможно также введение кальция и по общей методике С.Б.Вермеля (с межлопаточного электрода) по 15- 20 мин, ежедневно; чтобы лечить остеомиелит, нужен курс 15 процедур.
Фибромодулирующие методы терапии остеомиелита
Пелоидотерапия. Противовоспалительный эффект можно объяснить следующим образом. Гуминовые кислоты и стероидосодержащие фракции оказывают противоотечное действие и индуцируют пролиферативные и регенеративные процессы. Грязевая микрофлора вызывает бактерицидное действие в коже и устье свищевых ходов.
В фазе ремиссии пелоидотерапию применяют в виде местных аппликаций, при этом наличие свищевых ходов не является противопоказанием. Продолжительность процедур 15- 20 мин, температура грязи 38-40 °С, через день или через 2 дня на 3-й; чтобы лечить остеомиелит, нужен курс 12-15 процедур.
Транскутанная электростимуляция. Этот метод стимулирует трофические влияния вегетативных симпатических структур и усиливает локальный кровоток. Процедуры проводят местно с наложением электродов в точках выхода или проекции соответствующих нервов, иннервирующих область патологического очага, или паравертебрально в соответствующем сегменте.
Радоновые ванны. За счет ϒ-излучения радон стимулирует синтез гликозаминогликанов соединительной ткани, нейтральных протеаз гистиоцитами, активирует Т-лимфоциты (хелперы), образование иммуноглобулинов, что активирует обмен соединительной ткани, регенерацию тканей и иммунитет и увеличивает регионарный кровоток. Назначают ванны с концентрацией радона от 0,185 до 7,0 кБк/дм3 при температуре 35-36 °С, через день, по 12-15 мин; курс 10-12 процедур.
Сероводородные ванны. Сероводород вызывает продолжительное расширение сосудов, ускоряет синтез коллагена фибробластами и упорядочивает их структуру. Назначают ванны с концентрацией сероводорода 50-100 мг/л, через день, температура 36-37 °С; чтобы лечить остеомиелит, нужен курс 10-12 процедур.
Ультразвуковая терапия в фазе ремиссии стимулирует образование коллагена фибробластами, грануляционной ткани, ускоряя заживление свищевых ходов, увеличивает в 2-3 раза объемный кровоток, что приводит к повышению оксигенации тканей и ускорению репаративных процессов. Назначают ультразвук интенсивностью 0,4-0,6 Вт/см, режим импульсный с переходом на постоянный, по 3 — 7 мин, ежедневно. Чтобы лечить остеомиелит, нужен курс 8- 12 процедур.
Гипокоагулирующие методы лечения остеомиелита
Низкочастотная магнитотерапия. Формирующиеся под влиянием магнитного поля магнитогидродинамические силы вызывают колебательные движения заряженных частиц (ионов). Также форменных элементов и белков крови, активируют локальный кровоток и лимфоотток. Кроме того препятствуют избыточной адгезии и агрегации тромбоцитов и эритроцитов.
Применяют магнитные поля частотой 25-1000 имп/с, с магнитной индукцией до 1 0 0 мТл. В непрерывном или импульсном режиме, синусоидальной или полусинусоидальной формы. По 15- 30 мин, ежедневно; чтобы лечить остеомиелит, нужен курс 10-12 процедур.
Постоянная магнитотерапия. Активирует тромбопластические и антигепариновые соединения. Применяют магниты различного типа с индукцией 60-100 мТл, по 30-60 мин, ежедневно. Чтобы лечить остеомиелит, нужен курс 10-15 процедур.
Иммуностимулирующие методы терапии остеомиелита
Аутотрансфузия ультрафиолетом облученной крови (АУФОК). Действие коротковолнового УФ-излучения на ядерный аппарат и мембраны клеток крови вызывает фотобиоактивацию иммунокомпетентных клеток, стимуляцию их дифференцировки, увеличение содержания иммуноглобулинов, Т-хелперов.
Отмечается также дезинтоксикационное действие метода за счет появления в крови продуктов окисления (активные радикалы, гидроперекиси). Которые нейтрализуют токсичные продукты аутолиза клеток. Облучают кровь КУФ-излучением из расчета 0,5-2 мл/кг массы тела, в течение 10-15 мин, ежедневно; курс 7-10 процедур.
Дезинтоксикационные методы лечения при остеомиелите
Питьевое лечение минеральными водами. Прием питьевых гидрокарбонатных хлоридно-натриевых вод (Боржом, Азовская, Ессентуки № 4, 17, Смирновская и др.) снижает степень ацидоза, развивающегося при воспалении с явлениями гнойного распада тканей и интоксикации продуктами распада. Применяют по 200 мл 3 раза в день до исчезновения признаков интоксикации.
Противопоказания к лечению остеомиелита:
1.сформированные и недренированные абсцессы,
2.септикопиемические и другие формы остеомиелита с высокой лихорадкой и резко выраженным интоксикационным синдромом.
Санаторно-курортное лечение хронического остеомиелита
Больных остеомиелитом направляют на климато- и бальнеолечебные курорты: Сочи, Пятигорск, Хмельник, Цхалтубо, Мироновка, Бад-Брамбах, Бадгастайн, Баден-Баден, Бад-Кройцнах, Виши, Вулиагмени, Дакс (Серебряный Берег), Кайяфа, Калделаш, Колорадо-Спрингс, Лендек-Здруй, Нишка-Баня.
Противопоказанием к санаторно-курортному лечению остеомиелита является хронический остеомиелит при наличии крупных секвестров или крупного инородного тела в остеомиелитическом очаге.
Физиопрофилактика остеомиелита направлена на предотвращение перехода острого процесса в хронический. А также предотвращение рецидивов хронического остеомиелита путем стимуляции иммунитета и неспецифической резистентности (иммуностимулирующие методы лечения остеомиелита).